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# お届け先について
# （商品の送付先がご注文主様と異なる場合のみ記入）
 お届け先のお名前:
 お届け先のフリガナ:
 お届け先の郵便番号:
 お届け先の住所:
 お届け先の電話番号:

# お支払い・発送・配達について
# 「お支払い方法」は、「銀行振込」、「郵便振替」、
# 「代金引換」、「郵便書留」、の4つのうちからお選びください。
*お支払い方法:
 配達希望日・曜日・時間:
   (「配達希望日・曜日・時間」については、ご要望に
     添えない場合がございますので、あらかじめご了承ください。)
 その他の配達時のご要望等:

# 当店「フコイダン365」について
# （今後のサービス向上に利用させて頂きますので、
#   是非ご記入ください。）
 当店をご利用頂いた理由についてお聞かせください。:
 当店に望むサービス等はございますか？:
 当店からの様々なご案内を希望されますか？:

 その他、当店に対するご意見等がございましたら、以下にご自由にお書きください。: